SeniorenVereniging

BNPPARIBAS-FORTIS

BRUGGE-KUST

 

Stichtingsdatum 21/1/1965

Correspondentieadres :

Begoniastraat 22 8310 Assebroek

Rekening : BE55 2800 2121 4644

 

 

Inschrijvingsformulier om lid te worden van onze A.S.V. Brugge-Kust

Dit formulier geldt als domiciliëringsformulier (SEPA)

Rekeningnummer : BE55 2800 2121 4644

Schuldeisersidentificatie : BE08ZZZ008D000000443

Verklaring :"Ik geef hierbij toelating om het jaarlijks lidgeld (10€/pp) en alle betalende activiteiten waaraan ik deelneem per domiciliering te innen op het hierboven vermeld nummer."

NAAM en VOORNAAM (verplicht)

PERSONEELSNUMMER (verplicht - indien niet gekend enkel G of A inbrengen)

ADRES Straat-huisnummer-postcode -gemeente (verplicht)

E-MAIL (verplicht)

TELEFOON (indien gekend)

GSM (indien gekend)

REKENINGNUMMER BE... (verplicht)


GEBOORTEDATUM (DD/MM/JJJJ) (verplicht)

DATUM OPRUSTSTELLING (DD/MM/JJJJ) (indien gekend)

GESLACHT

BURGERLIJKE STAND

NAAM en VOORNAAM PARTNER

Ik geef hierbij toelating om het jaarlijks lidgeld (10€/pp) en alle betalende activiteiten waaraan ik deelneem per domiciliering te innen op het hierboven vermeld nummer

Aantal leden (kies 1=jijzelf of 2=jijzelf en partner)


HUIDIGE DATUM(DD/MM/JJJJ)